КЛАССИФИКАЦИЯ СВИЩЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ

В зависимости от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода выделяют интрафинктерный, трансфинктерный и экстрасфинктерный свищи прямой кишки.

Интрасфинктерные свищи прямой кишки

Самые простые свищи, составляющие примерно 25—30 % всех свищей прямой кишки, - это интрасфинктерные свищи. Их называют также подкожно-подслизистыми или краевыми свищами. Свищевой ход, как правило, бывает прямым, рубцовый процесс не выражен, давность заболевания обычно небольшая. Наружное свищевое отверстие чаше всего локализуется вблизи от ануса, внутреннее может быть в любой из крипт.

Диагностика интрасфиктерных свищей достаточно проста: пальпация перианальной области позволяет определить свищевой ход в подслизистом и подкожном слоях, зонд, введенный в наружное свищевое отверстие, обычно свободно проходит в просвет кишки через внутреннее отверстие или подходит к нему в подслизистом слое. Проба с краской у больных с таким свищем обычно положительная. Функция сфинктера сохранена. Фистулография и другие дополнительные методы исследования, как правило, не требуются.

Транссфинктерные свищи прямой кишки

Транссфинктерные свищи прямой кишки встречаются чаще — у 40—45 % больных. Причем отношение свищевого хода к наружному жому может быть разным: ход может идти через подкожную порцию сфинктера, через поверхностную, т. е. более глубоко, и еще глубже - через глубокую порцию.

Чем выше по отношению к сфинктеру расположен ход, тем чаще встречаются не прямые, а разветвленные ходы, гнойные полости в клетчатке, сильнее выражен рубцовый процесс в тканях, окружающих ход, в том числе и в сфинктере.

Экстрасфинктерные свищи прямой кишки

В 15—20 % наблюдений отмечаются экстрасфинктерные свищи, при которых ход располагается, высоко, как бы огибая наружный сфинктер, но внутреннее отверстие находится в области крипт, т.е ниже. Такие свищи образуются вследствии острого ишио-, пельвио и ретроректального парапроктита. Для них характерно наличие длинного извилистого хода, часто обнаруживаются гнойные затеки, рубцы. Нередко очередное обострение воспалительного процесса приводит к образованию новых свищевых отверстий, иногда воспалительный процесс переходит из клетчатого пространства одной стороны на другую – возникает подковообразный свищ. Подковообразный свищ может быть и задним, и передним.

Существует 4 степени сложности экстрасфинктерных свищей.

При I степени сложности экстрасфинктерного свища внутреннее отверстие узкое без рубцов вокруг него, нет гнойников и инфильтратов вклетчатке, ход достаточно прямой.
При II степени сложности в областивнутреннего отверстия имеются рубцы, но нет воспалительных изменений вклетчатке.
При III степени экстрасфинктерные свищи характеризует узкоевнутреннее отверстие без рубцового процесса вокруг, но в клетчатке имеетсягнойно-воспалительный процесс.
При IV степени сложности у них широкоевнутреннее отверстие, окруженное рубцами, с воспалительными инфильтратами или гнойными полостями в клетчаточных пространствах.

При транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах прямой кишки обледование больного необходимо дополнять фистулографией, ультрасонографией, а также определением функции сфинктеров заднего прохода. Эти исследования необходимы для того, чтобы отличить хронический парапроктит от других заболеваний, могущих быть причиной свищей.

Дифференциальная диагностика свищей прямой кишки.

Свищи прямой кишки обычно приходится дифференцировать от кист параректальной клетчатки, остеомиелита крестца и копчика, актиномикоза, туберкулезных свищей, свищей при болезни Крона, эпителиального копчикового хода.

Кисты параректальной клетчатки, относящиеся к тератомам, часто нагнаиваются и опорожняются наружу. В этом случае в перианальной области образуется свищ, который нужно отличить от парапроктита. Пальпация со стороны кожи промежности и пальцевое исследование прямой кишки при наличии кистозного образования позволяют в подавляющем большинстве случаев обнаружить округлое образование плотноэластической консистенции с четкими границами. Чаще всего кисты дренируются через свищ на коже и тогда нет связи наружного отверстия свища с просветом прямой кишки.

При этом зонд и краска не выявляют эту связь - ее просто нет. Но иногда киста может вскрыться одновременно и на кожу и в просвет прямой кишки — возникает полный свищ. В таких случаях внутреннее отверстие в кишке расположено высоко, выше уровня крипт, в то время как при обычном свище оно обычно локализуется в одной из крипт. Выделения из криптогенного свища прямой кишки вне обострения скудные гноевидные, из кистозной полости выделения могут быть обильными, слизистые по характеру, с крошковидными включениями, иногда - замазко- или желеобразные. При наличии кисты при ректоскопии отмечаются некоторое сужение просвета, выбухание одной из стенок кишки. При фистулографии полость кисты заполняется, контур ее обычно четкий, гладкий, в отличие от обычного парапроктита, когда при заполнении затеков и полостей контур неровный, сам ход извитой и узкий.

На рентгенограмме при наличии тератомы выявляется расширение ретроректального пространства. Большую помощь к диагностике оказывает ультразвуковое исследование параректальных клетчаточных пространств.

Остеомиелит тазовых костей также может привести к образованиюсвищей промежности, крестцово-копчиковой и ягодичной областей. При хроническом парапроктите наружное свищевое отверстие чаще всего одно, при остеомиелите их может быть несколько, располагаются они обычно далеко от заднепроходного отверстия, связи их с просветом кишки нет. Рентгенография костей таза и позвоночника позволяет поставить правильный диагноз.

Свищи при актиномикозе обычно множественные, кожа в окружности наружных отверстий с синюшным оттенком, свищевые ходы могут быть длинными и хорошо пальпируемыми под кожей промежности и ягодиц, связь с просветом кишки не выявляется. Выделения из свищей скудные, иногда крошковидные.

При туберкулезе легких, кишечника могут быть и банальные свищи прямой кишки. Подозрение на специфический процесс вызывают случаи, когда из свищей обильно выделяется жидкий гной, при гистологическом исследовании обнаруживаются многочисленные сливающиеся гранулемы с казеозным некрозом.

Свищи при болезни Крона возникают на фоне основного заболевания как его осложнение. Характерным для болезни Крона является наличие в кишке язв - трещин, в то время как при обычных свищах воспалительные изменения в слизистой оболочке прямой кишки отсутствуют или минимальны.

Свищи прямой кишки изредка приходится дифференцировать от свищей, обусловленных воспалением эпителиального копчикового хода, когда они открываются вблизи от заднепроходного отверстия. Помогают при этом обнаружение первичных отверстий копчикового хода и отсутствие связи этих свищей с просветом прямой кишки.

Редко бывает озлокачествление свища прямой кишки; при этом выделения из него становятся кровянистыми с примесью слизи. Надежным методом диагностики является цитологическое исследование соскоба из свищевого хода, причем соскоб лучше делать из глубокой части хода, а не из области наружного отверстия. В случае необходимости подвергаются гистологическому исследованию элементы самого хода.

Свищи прямой кишки. Ссылки по теме:

Закажите обратный звонок	или
8-