Рак прямой кишки - первые симптомы на ранних стадиях

Среди злокачественных заболеваний органов пищеварения рак прямой кишки занимает третье место и занимает 45% среди всех онкологических процессов кишечника, а также около 5% среди всех раковых заболеваний.

Существует ряд факторов риска для этой патологии, к ним относятся:

• Длительные запоры и хронический понос;
• Язвы;
• Пролежни.

Также имеют свое значение и канцерогены, например индол или скатол. Причина также может крыться в наличии предраковых патологий:

• Аденоматозных и ворсинчатых, а также наследственных полипов;
• Проктит, проктосигмоидит, другие патологии толстого кишечника, включая болезнь Крона;
• Трещины и свищи перианальной зоны.

Полипы являются облигатным предраком, возможность их злокачественного перерождения очень высока.

Классификация:

• По анатомическим особенностям экзофитный, эндофитный, смешанный;
• По гистологическим формам железистый, плоскоклеточный, меланома;
• По степени дифференцирования высоко, средне, низкодифференцированный;
• По стадиям рак прямой кишки можно классифицировать двумя разными классификациями отечественной или международной.

Стадии рака прямой кишки

Отечественная классификация по стадиям:

1. Опухоль незначительных размеров или язва до двух сантиметров, метастазов нет. Поражена слизистая и подслизистая оболочки;
2. Очаг поражения до пяти сантиметров, но он не покидает приделы кишки и поражает не больше половины кишки в окружности. Метастазы отсутствуют или одиночные в регионарных лимфоузлах;
3. Очаг более пяти сантиметров, поражает больше половины окружности кишки и все слои. Большое количество метастазов в регионарные лимфоузлы;
4. Опухоль большого размера с тенденцией к распаду, может поражать смежные органы, ткани. Большое количество метастазов в регионарные лимфоузлы и другие органы.

В 1997 году была предложена международная классификация рака, которая получила название TNM, в случае прямой кишки она абсолютно такая же как и раке ободочной кишки, но с некоторыми дополнениями.

Прямая кишка состоит из анальной (промежуточной), средней (ампулярной) и надампулярной частей. Чаще всего рак поражает ампулярную часть (около 85%), надампулярная часть занимает второе место (10%), а анальная часть составляет 5%.

Ампулярная часть состоит из нижнего, среднего и верхнего отделов, онкологические процессы в них встречаются примерно с одинаковой периодичностью.

В зависимости от месторасположения опухоли разнятся и органы метастазирования при лимфогенном пути:

• В забрюшинные лимфоузлы от верхних двух третей кишки;
• В гипогостральные лимфоузлы от нижнеампулярной части;
• В гипогастральные и пахово-бедренные лимфоузлы от анальной части.

Гематогенный путь метастазирования лежит через нижнюю полую вену, геморроидальные, ректальные и воротную вены, таким образом поражаются легкие, надпочечники, печень.

Первые симптомы рака прямой кишки

Симптоматика патолгии напрямую зависима от стадии заболевания, характера и места дислокации онкологического процесса.

Чаще всего развивается такой симптом, как кровотечение, которое встречается абсолютно в любой стадии онкологического процесса, ему подвержены практически все пациенты. Кровотечение имеет незначительную интенсивноть и зачастую имеет вид темных сгустков или примесей крови в кале. Дифференциальным признаком с геморроем является то, что кровь предшествует дефекации при онкологическом заболевании прямой кишки. Может выделяться слизь или даже гной, эти выделения свидетельствуют о запущенном процессе, и могут быть обусловлены воспалительными явлениями толстой кишки или опухолевым распадом.

На втором месте идут расстройства кишечника: запоры и недержание каловых масс, поносы или изменение частоты испражнения кишечника. Самыми неприятными для больных являются тенезмы, которые сопровождаются гнойного или кровянистого характера выделениями. Испражнение не приносит больным облегчения, может появляться ощущение присутствиия инородного тела. Тенезмы наблюдаются до 15 раз в сутки. При стенозирующей опухоли запоры становятся более длительными, развивается вздутие живота, особенно это заметно в левой подвздошной области. Эти симптомы облегчаются после дефекации или отхождения газов. Со временем такая картина приобретает постоянный характер, за счет тенденции к образованию каловых завалов. При дальнейшем прогрессировании заболевания могут развиваться признаки кишечной непроходимости за счет перекрытия опухолью просвета кишечника, при которой отмечаются схваткообразные боли в животе, отхождения газов и стула не происходит, может развиваться рвота.

Больные отмечают выраженный болевой синдром, который чаще всего усиливается при прорастании новообразования в смежные органы или ткани и не могут быть первыми признаками патологии. Однако есть исключение при поражении сфинктера анального отверстия, которое возникает по причине аноректального рака, боли являются первым признаком онкологического процесса на ранних стадиях. Развивается так называемый симптом табуретки, заключающийся в том, что пациенты предпочитают сидеть на одной половине ягодицы.

Также нарушается и общее состояние, развиваются симптомы интоксикации и анемии.

Онкологический процесс прямой кишки необходимо дифференцировать с другими патологиями этого органа и патологией смежных органов:

• Специфические - геморрой, колит, проктосигмоидит, выпадение прямой кишки;
• Неспецифические - туберкулез, сифилис, актиномикоз и другие;
• Доброкачественные новообразования;
• Меланобластома;
• Внекишечные новообразования органов малого таза;
• Вторичный онкологический процесс прямой кишки;
• Слоновость заднего прохода.

Решающим фактором является результат исследования материалов биопсии.

Осложнения

• Прорастание в смежные органы;
• Гнойные и воспалительные процессы;
• Перфорация опухоли;
• Кровотечение;
• Кишечная непроходимость.

Диагностика

Для диагностики необходимо использовать следующие методы:

• Клинические сбор анамнеза, пальцевое исследование, осмотр в зеркалах;
• Лабораторные клиника и биохимия крови, анализ кала на скрытую кровь посредством экспресс-тестов и различных проб, например гваяковой, пирамидионовой и самой высокочувствительной - бензидиновой;
• Эндоскопические колоноскопия и ректороманоскопия с последующией биопсией;
• Морфологические изучение биопсийного материала и мазка;
• Ультразвуковое исследование;
• Компьютерная и магнитно-резонансная томография;
• Рентгенологические ирригоскопия, обзорный снимок брюшной полости.

Гваяковая проба выполняется путем нанесения на кал нескольких капель уксусной кислоты и настойки гваяковой смолы, если кал начинает окрашиваться в фиолетовый или сине-зеленый оттенок проба положительная. Чувствительность данного метода не очень высокая.

Бензидиновую пробу проводят путем нанесения мазка кала на дно чашки Петри и нанесения бензидиового раствора и перекиси водорода. Если кал приобретает зеленый или синий окрас в течение двух минут, то проба положительная. Чувствительность достаточно высокая.

При проведении пирамидионовой пробы кал разводят в воде, затем фильтруют. К полученной жидкости добавляют несколько капель перекиси водорода, раствора амидопирина и уксусной кислоты. Если кал окрашивается в сине-фиолетовый, то проба оценивается как положительная. Данный метод имеет среднюю чувствительность.

• Лапороскопические можно найти метастазы в брюшине;
• Лапоротомия позволяет определить наличие метастазов в брюшной полости и выполнить операцию (радикальную или паллиативную).
• Дополнительные методы исследование мочеполовой системы с целью поиска метастазов или прорастания опухоли.

Лечение рака прямой кишки

Основным методом лечения новообразований прямой кишки на сегодняшний день является хирургическая операция. Чаще всего применяют:

• По Кеню-Майлсу, подразумевает экстирпацию прямой кишки. Применяется при низкой дислокации опухоли, накладывается колостома в левой подвздошной области;
• Резекция прямой кишки с анастомозом сигмовидной кишки и ануса;
• Передняя резекция, формируется колоректальный анастамоз, применяется если опухоль расположилась в ректосигмоидном участке;
• Операция Гартмана, выполняется резекция прямой кишки с ушиванием ее дистального конца, а из проксимального формируется колостома.

Хирургическое лечение рака прямой кишки является самым травматичным, при этом необходимо помнить, что большая часть больных, подвергшаяся злокачественному новообразованию прямой кишки, страдает и метаболическими нарушениями. Эти нарушения могут проявляться в диспротеинемии, анемии. Также могут проявляться и сопутствующие патологии, что требует проведения адекватной корригирующей терапии.

Как только больной оказывается на больничной койке, он начинает получать слабительные средства, однако следует учитывать то, что не стоит назначать сильнодействующие препараты данной группы, поскольку они могут привести к повреждению слизистой оболочки кишечника, развить активную перистальтическую деятельность, а также повредить стенку кишки и вызвать ее перфорацию.

По состоянию на сегодняшний день передовые мировые клиники отказались от тактики проведения очистительных клизм перед оперативным лечением. Применяется лаваж-раствор перорально, а кишечник очищается за счет учащенного процесса дефекации. Таким способом опорожняют не только толстую, но и тонкую кишку.

На подготовительном этапе к оперативному лечению не проводят подавление кишечной микрофлоры, а антибиотики применяют только при наличии воспалительных процессов.

Вопрос выбора операции достаточно сложный, на выбор могут повлиять такие факторы:

• Расположение опухоли;
• Ее строение и затрагивание слизистой оболочки и внутреннего эпителия прямой кишки;
• Общее состояние пациента;
• Распространение процесса.

Исследователями доказано, что с целью радикального лечения необходимо удалить здоровые ткани кишечника на 3-4 сантиметра от нижнего полюса опухоли, и 10-15 сантиметров от верхнего. Именно поэтому основным фактором, который влияет на выбор метода оперативного лечения, есть уровень дислокации нижнего полюса опухолей.

Хирургическое лечение рака прямой кишки

Самым частым видом оперативного лечения нижнеампулярнго рака до недавнего времени была экстирпация, которая подразумевала тотальную резекцию прямой кишки и сфинктеров, а на брюшной стенке формировалась колостома операция по Кеню-Майлсу. Однако операция утратила свою актуальность по причине тяжелой адаптации прооперированных больных к новому образу жизни. На сегодняшний день принято выбирать вид хирургического лечения соответственно степени распространения рака. Существуют такие методики:

• Резекция сектора прямой кишки и анального жома выполняют в случае поражения опухолью анального канала и инфильтрации волокон внутреннего сфинктера;
• Трансанальная резекция, при котором формируется ректо-анальный анастамоз в случае гигантской ворсинчатой опухоли или ее малигнизации;
• Брюшно-анальная резекция. Существует подобная операция, но при ней удаляется внутренний сфинктер;
• Брюшно-промежностная экстирпация. Подразумевает выведение ободочной кишки в раневую поверхность промежности, а колостому не формируют. Существует еще один вид такой экстирпации, при котором формируется S-образный резервуар, а при типичном течении таких операций формируется колостома на передней стенке живота;
• Эвисцерация таза удаляется прямая кишка, органы мочеполовой системы и лимфатические коллекторы. Применяется в случае, когда новообразование проросло в органы малого таза.

В случае локализации новообразования в среднеампулярной части кишки и на уровне до 9 сантиметров от ануса, предпочтительно выполнить брюшно-анальную резекцию, а ободочная кишка в таком случае низводится в анальный канал. Воспалительные процессы, такие как свищи и свищевые ходы, а также абсцедирование в области новообразования являются противопоказаниями к данной операции.

С онкологических позиций брюшно-промежностная экстирпация не рассматривается как самая радикальная операция по причине дислокации опухоли вне сфинктерной зоны, следовательно, запирательный аппарат следует сохранить, сохранив при этом и принципы радикального лечения.

В случае расположения опухоли на 10 и более сантиметрах от ануса рекомендовано применить переднюю резекцию, в таком случае отступается от 5 сантиметров от нижней части опухоли и 10-15 от верхней. После формируется анастамоз, который можно сшить атравматической иглой или сшивающим аппаратом.

В случае использования сшивающего аппарата при двойном прошивании предпочтительнее выполнять переднюю резекцию на низком уровне, при этом анастамоз располагают на пару сантиметров выше уровня зубчатой линии. Следует помнить о том, что каким бы способом анастамоз не формировался, необходимо проверить его визуально, а также его проходимость за счет пневмоколона.

В случае развития кишечной непроходимости, передняя резекция не показана. В таком случае следует выполнить операцию Гартмана, при которой ушивают культю прямой кишки и формируется колостома. Иногда вторым этапом лечения может быть полное восстановление непрерывности кишечника, поскольку культя кишечника формирует внутреннюю кисту и покрывается спайками, за счет чего уменьшается в размерах.

Возможно выполнить превентивную колостому при брюшно-анальной резекции. В таком случае ободочная кишка выводится на переднюю брюшную стенку, а не низводится в анальный канал.

Зачастую решение об объеме хирургической операции определяется на этапе проведения ревизии органов при проведении лапоротомии путем нижнесрединного разреза.

Разработан комплекс мероприятий, который является профилактическим для развития воспалительных процессов и метастазирования, поскольку при травматизации раковой опухоли она может диссеминировать свои клетки, а перифокальное воспаление распространяться лимфогенным и гематогенным путем. К этому комплексу мероприятий относятся:

• Введение ударных доз антибиотиков (предпочтительнее цефалоспоринового ряда) накануне оперативного лечения;
• Послойное прохождение брюшной стенки с обкладываением каждого слоя стерильными салфетками;
• Перевязка сосудов опухоли и кишки на уровне резекции;
• Смена операционного белья и перчаток медицинского персонала после выполнения каждого последующего этапа операции;
• Выполнение операций на двух участках двумя бригадами;
• Промывание брюшной полости антисептиками, особенно при выполнении послойного ушивания.

Вышеуказанные методы апластического проведения оперативного лечения значительно снижают риски метастазирования и послеоперационных воспалительных процессов. Осложнения развиваются примерно у третьей части больных, а летальный исход в послеоперационном периоде составляет примерно 5%. При этом треть больных переносит сложные комбинированные операции, а около 40% прооперированных больных имело осложнения в дооперационном периоде воспалительного характера или признаки кишечной непроходимости.

Эндоскопическая операция по удалению рака кишки

Возможно проведение эндоскопических операций, которые отличаются меньшей травматичностью, меньшей степенью выраженности болевого синдрома, а также уменьшает время операции и длительность послеоперационного периода, что позволяет снизить дозы применения опиоидных препаратов.

Возможно проведение комбинированных операций, при которых оперируются смежные органы при прорастании в них опухлей.

Паллиативная операция по удалению рака кишки

К паллиативным операциям относятся наложение колостомы.

При данной патологии можно использовать и лучевую терапию как этап лечения. Используется в до и послеоперационном периодах. В дооперационном периоде облучению подвергаются и смежные органы для уменьшения размеров опухоли и препятствию метастазированию. В послеоперационном периоде облучаются лимфатические узлы.

Перед операцией лучевая терапия проводится крупнофракционированным концентрированным облучением, ее сроки короткие, а операцию следует провести до появления осложнений, спустя неделю после лучевой терапии.

После операции рака прямой кишки

После операции терапию проводят спустя месяц тем больным, у которых подтвердились метастазы лимфоузлов. Объем облучение место, где располагалась опухоль и зоны, в которые должны были попасть метастазы, что не исключает облучения здоровых участков.

Не исключено и проведение химиотерапии в периоде после операции, для этого используют несколько курсов митомицина-С, адриамицина и других химиотерапевтических препаратов. Курсы проводят с периодичностью 56 дней, но возможно и назначение индивидуальных доз и курсов химиотерапии.

Прогноз напрямую зависит от стадии процесса и его анатомической формы, учитывается также и гистологическое строение и наличие метастазирования. Пятилетняя выживаемость достигает 70% при радикальной операции, а при оперативном лечении в начальных стадиях заболевания может достигать 80%, что является очень хорошим результатом для такого грозного и тяжелого онкологического заболевания. Наличие метастазов в лимфоузлах снижает эту цифру до 40%.